La CNDH emite recomendación al IMSS por muerte de mujer y su bebé en 2013 en hospital de Chiapas
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La Comisión Nacional de Derechos Humanos enumeró una amplia lista de fallas en las que incurrió el personal médico del Hospital Rural 32 del IMSS en Ocosingo, Chiapas
Ciudad de México .- La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) emitió una recomendación a Mikel Andoni Arriola Peñalosa, director General del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), por violaciones a los derechos a la protección de la salud y a la vida por violencia obstétrica, atribuidas a personal médico del Hospital Rural 32 del IMSS en Ocosingo, Chiapas. Dichas violaciones provocaron la muerte de una mujer y su hijo.
El caso ocurrió el 10 de junio del 2013. Ese día, una mujer de 32 años con 38 semanas de embarazo, acudió con su esposo a una cita médica en ese hospital. El esposo se retiró y minutos más tarde recibió un mensaje de su esposa pidiéndole que regresara, porque sería intervenida de urgencia por complicaciones en su estado de salud.
De acuerdo con la CNDH, cuando el marido volvió personal médico le informó que su esposa y su hijo estaban graves. Más tarde le dijeron que ambos habían muerto durante una operación cesárea en la que intervinieron médicos residentes y un pasante de servicio social, sin la supervisión de un médico especializado en Ginecología y Obstetricia.
“En el expediente CNDH/5/2013/5242/Q se advirtió que durante la atención médica de la agraviada, cuatro médicos de base, siete médicos residentes y dos enfermeras generales omitieron monitorear oportunamente la presión arterial de la paciente y la frecuencia cardiaca del producto de la gestación, no realizaron estrecha vigilancia del binomio materno-fetal y tampoco establecieron un tratamiento para el embarazo de alto riesgo obstétrico que fue detectado en la paciente desde el control prenatal”, informó la Comisión en un comunicado.
La CNDH aseguró que, al no controlar los factores de riesgo de la víctima, los médicos y enfermeras del hospital incumplieron la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, que obliga al personal médico en el país a dar: “Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio”.
Otra falla detectada por la Comisión fue que un doctor de base y tres médicos residentes no refirieron a la víctima a un hospital de tercer nivel de atención, al que tendrían que haberla enviado porque el Hospital Rural 32 carecía de los recursos materiales y de personal especializado parea atender adecuadamente a la mujer y a su bebé.
Además, un segundo médico de base no estableció un diagnóstico temprano de preeclampsia severa, ni implementó un plan de manejo para la paciente, acorde con la Guía de Práctica Clínica, Atención Integral de la Preeclampsia, en el segundo y tercer niveles de atención; el tercer médico de base incurrió en negligencia por la falta de atención a la paciente durante 55 minutos.
También se encontró que el cuarto médico de base no supervisó la atención médica proporcionada a la mujer y a su hijo, por dos médicos residentes, en tanto que el médico residente 4 no consideró los factores que le permitieran sospechar la presencia del desprendimiento prematuro de placenta de la víctima.
La falta de insumos y personal médico especializado que supervisara de manera permanente la atención brindada por médicos residentes en el Hospital Rural 32, implicó responsabilidad institucional para el IMSS, porque no se garantizó una atención médica profesional y de calidad para la mujer y su hijo.
La CNDH advirtió también que en las notas médicas y de enfermería sobre este caso se infringió la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, “Del Expediente Clínico”.
Por todo ello, la CNDH recomendó reparar el daño ocasionado al esposo de la víctima; se capacite el personal médico en materia de derechos humanos, en relación con la observancia de las normas oficiales mexicanas en materia de salud; se establezcan protocolos que garanticen la supervisión de las actividades del personal en proceso de formación y se supervise, verifique e informe sobre las condiciones en que se brinda la atención médica en el citado hospital Rural, para comprobar que cuenta con el personal médico y los insumos necesarios para su operación; de no ser así, se tomen las medidas para dotarlo de los instrumentos, equipo, medicamentos, infraestructura, personal médico y todo aquello que garantice el disfrute del derecho a la protección de la salud a los usuarios.
Además, se deberá colaborar en la integración de la indagatoria que se inicie con motivo de la denuncia de hechos que este Organismo Nacional formule ante la Procuraduría General de la República, y en la presentación y seguimiento de la queja ante el Órgano Interno de Control en el IMSS, contra todo el personal médico relacionado con los hechos de esta Recomendación.
Finalmente, la comisión demandó se inscriba al esposo de la víctima en el Registro Nacional de Víctimas, para que tenga acceso, en lo conducente al Fondo de Ayuda, Asistencia y Reparación Integral, previsto en la Ley General de Víctimas.
