Alertan del efecto Jolie en el cáncer de mama

Madrid.- El anuncio de la doble mastectomía preventiva de Angelina Jolie sigue, año y medio después, muy presente en las consultas de oncología. La decisión de la archiconocida actriz de difundir que había decidido extirparse los senos ha tenido efectos positivos, como una mayor concienciación sobre la enfermedad y de los beneficios del consejo genético. Pero también ha incrementado el número de pacientes con cáncer de mama que solicitan tratamientos agresivos innecesarios, como amputar totalmente el pecho o incluso extender esta opción a la otra mama, la que no está afectada por el tumor, mientras los profesionales se esfuerzan en explicar que esta opción, la doble mastectomía, es una alternativa terapéutica extrema y excepcional, limitada a tumores de origen familiar como el de la intérprete estadounidense (poco habituales, entre el 5% y el 10% de los casos). Se ha desbordado el asunto, relata Ana Lluch, jefa de oncología del hospital Clínico de Valencia y una de las grandes especialistas en España de cáncer de mama. Es la consecuencia no deseada del efecto Jolie.

La sensación de que la doble mastectomía es la mejor solución se ha extendido tanto que Lluch dedica buena parte de sus consultas a explicar las particularidades del caso Jolie, y a convencer a sus pacientes de que esta intervención tan radical no es necesaria. En esta semana me ha sucedido ya con dos mujeres jóvenes, relata. Hemos llegado a un punto en que un porcentaje alto de mujeres quiere quitarse la otra mama, cuando no hay ninguna indicación para hacerlo, añade. Lo notamos sobre todo en pacientes jóvenes, las más sensibilizadas por la actriz, y menos en mayores, apunta Agustí Barnadas, responsable de oncología del hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. Es gente que está dispuesta a minimizar el riesgo al máximo y pasar por ello [la doble operación], aunque no haga falta".

La mayoría de estas pacientes a las que se detecta un tumor no sabe que Angelina Jolie no tenía cáncer, sino una altísima probabilidad de padecerlo. Un reducido número de tumores son de origen familiar. En estos casos, se hereda una mutación genética que predispone a desarrollar el tumor. A la actriz se le detectó una alteración en el gen BRCA1 que, como ella mismo indicó, disparaba el riesgo de desarrollar cáncer de pecho a lo largo de su vida hasta el 87% y un 50% en el caso del ovario. De hecho, su madre y su tía han muerto por cáncer de ovario y pecho, respectivamente.

Es ante este perfil genético cuando los especialistas ofrecen la posibilidad de someterse a una mastectomía preventiva, aunque no es esta la única opción. Hay quien elige la quimioprevención: tomar una medicación (tamoxifeno, por ejemplo) para reducir el riesgo. O por un seguimiento exhaustivo (alternando mamografías y resonancias cada año) para detectar precozmente el cáncer si asoma, y combatirlo en sus estadios iniciales, cuando es más sencillo.

La tercera alternativa ante el cáncer familiar, además de la quimioprofilaxis y los controles, es por la que se decidió Jolie: el quirófano. La actriz no optó por una mastectomía radical –la extirpación total del pecho-, sino una adenomastectomía bilateral, una intervención que vacía prácticamente toda la glándula mamaria y que preserva no solo la piel, sino también el pezón y la areola, por lo que, junto con una prótesis, el efecto estético es muy superior comparado con la eliminación y reconstrucción del pecho.

Estos casos se suelen identificar cuando el médico elabora el historial clínico y familiar de las nuevas pacientes. Circunstancias como si existen antecedentes directos (hermana, madre, tía); si el cáncer es bilateral o si hay tumores de mama en varones de la familia son motivo suficiente como para recomendar al paciente acudir a las unidades de consejo genético -todos los servicios autonómicos de salud tienen unidades de referencia- para buscar el origen de la enfermedad y poder alertar al resto de familiares.

Cuando no existe un riesgo tan definido como el de Angelina Jolie, su madre o su tía —lo que sucede en la aplastante mayoría de los diagnósticos— no hay necesidad de tomar medidas tan contundentes y traumáticas. Sin embargo, el efecto de arrastre motivado por la actriz es difícil de frenar. Tenemos que combatir el efecto icónico de Jolie, relata Miguel Martín, presidente del Grupo Español de Investigación en Cáncer de Mama (Geicam), la gente viene con la idea de que si una persona tan famosa, tan rica y tan poderosa ha optado por esto [la doble extirpación] es lo mejor que se puede hacer.

Nosotros les damos la explicación de que su cáncer no es de origen familiar, les decimos que su caso no es el de Angelina Jolie; pero aunque insistas, en ocasiones la paciente ya viene con la idea de que lo mejor es quitarse las dos mamas, a pesar de que no hay indicación clínica, añade Ana Lluch, lo veo constantemente en las consultas.

Fernando Martínez Regueira, cirujano especialista en patología mamaria de la clinica de Navarra, sin embargo, destaca como el mayor impacto del efecto Jolie el incremento del interés por el posible origen genético del tumor. En su centro, señala este miembro de la Sociedad Española de Oncología Quirúrgica, el número de consultas genéticas, han pasado de 22 en 2013 a 49 a lo largo de este año.

Martín alude a estudios en Estados Unidos que advierten de un incremento de dobles mastectomías, una circunstancia sobre la que ha llamado la atención la poderosa Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO por sus siglas en inglés) y que es anterior a la decisión de la intérprete estadounidense. El jefe de oncología del hospital Gregorio Marañón de Madrid vincula esta situación a la estructura eminentemente privada de la sanidad estadounidense: por dos intervenciones se cobra más que por una. En España no hay registros del número de mastectomías que se practican —aquí no hay estadísticas, indica— pero el oncólogo del Gregorio Marañón destaca que en la medicina pública no se practica esta intervención cuando no es precisa, está todo el proceso muy protocolizado. La intención siempre es aplicar una cirugía lo más limitada posible.

Es cierto que una mujer que ha tenido un cáncer en un pecho, aunque no haya heredado el gen Jolie (el BRCA1) o el BRCA2, que también incrementa el riesgo de cáncer de mama y ovario, tiene una probabilidad algo más alta que la media de la población de desarrollar un tumor en el otro pecho. Lluch sitúa esta tasa en un 15% o 20% más.Y también es verdad que no es fácil convivir con el sufrimiento que ello puede generar, la tensión por los controles del pecho sano y la incertidumbre por los resultados.

Pero, en todo caso, sigue sin haber evidencias de que la doble intervención sea una mejor respuesta contra el tumor, según los oncólogos. Un estudio publicado en la revista Journal of the American Medical Association (JAMA) Surgery en marzo planteaba que la mayor parte de las mujeres sometidas a la doble extirpación no lo necesitaba: un 70% de ellas tenía un muy bajo riesgo" de desarrollar un tumor en el pecho sano.

La opción conservadora ha recibido un nuevo aval en un artículo de principios de septiembre, también en JAMA. Después de analizar las historias clínicas de más de 189.000 pacientes de cáncer de mama de California a las que se siguió durante, al menos, siete años, los investigadores del Instituto de Prevención del Cáncer de California concluyeron que las tasas de mortalidad son similares entre quienes se someten a cirugía conservadora y las mujeres que escogen la doble mastectomía. Conclusión: No hay garantías de que al extirpar el pecho sano le irá mejor a la paciente, en palabras del subdirector médico de la American Cancer Society, Len Lichtenfeld.